召陵区医疗保障局关于转发《漯河市医疗保障局关于印发<包容审慎监管执法“四张清单”>》的通知

序号

处罚事项名称

设定依据

应当免予处罚情形

可以免予处罚情形

1

对用人单位不办理医疗保险登记的处罚

《社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正； 逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

自行纠正或者在限期内改正

无

2

对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条： 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在限期内改正

初次违法且危害后果轻微（造成医疗保障基金损失1000元以下、主动退回基金损失且造成社会不良影响较小），并及时改正的

3

对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条： 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据:

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

自行纠正或者在限期内改正

无

4

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在限期内改正

无

5

对个人骗取医疗保障基金支出、骗取医疗保障基金待遇，或者造成医疗保障基金损失行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

违法行为轻微，没有造成医保基金损失，并自行纠正或者在限期内改正

无

序号

处罚事项名称

设定依据

应当免予处罚情形

1

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

《行政处罚法》第二十五条第二款 已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的，从轻或者减轻行政处罚。

第二十七条第一款 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：

（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

（二）受他人胁迫有违法行为的；

（三）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

（四）其他依法从轻或者减轻行政处罚的。

当事人有下列情形之一的，应当从轻或减轻行政处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的人实施违法行为的;

（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的;

（三）受他人胁迫实施违法行为的；

（四）配合医保局查处违法行为有立功表现的；

（五）其他应当依法从轻或者减轻行政处罚的。

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

3

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记的处罚

4

对用人单位伪造、变造登记证明的处罚

5

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚

6

对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出的处罚

7

对参加药品采购投标的投标人实施的违法行为的处罚