召陵区卫计委关于对2018年乡镇卫生院及民营医院年度校验情况的通报
日期： 2018-10-18 来源： 点击：
召陵区卫计委关于对2018年乡镇卫生院
及民营医院年度校验情况的通报
各相关医疗机构：
为进一步加强我区医疗卫生机构监督管理，规范医疗执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全。依据《医疗机构管理条例》及《召陵区卫计委关于对一级医疗机构年度校验工作的通知》（召卫计【2018】105号）文件要求，2018年8月6日-16日及2018年10月10日经我委医政医管股组织安排，分两次由医政医管股、卫生监督所、漯河市第六人民医院、召陵区人民医院有关专家组成现场校验小组，对前期提交校验的17家单位进行现场校验，现将现场校验情况通报如下：
一、受检机构（共17家）
召陵妇女儿童医院、召陵湘江医院、召陵仁济医院、漯河股骨头医院、漯河三五一五职工医院、召陵广济精神病医院、漯河慈善精神病医院、召陵双新医院、召陵赵凤台颈肩腰腿痛医院、漯河中西医结合肛肠医院、召陵镇卫生院、邓襄镇卫生院、万金镇卫生院、青年镇卫生院、老窝镇卫生院、姬石镇卫生院、后谢乡卫生院。
二、总体情况
大部分医疗机构医院建设基本符合设置标准，科室及人员配置基本符合要求，医疗机构各项工作制度及岗位职责齐全，能够按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展执业活动，人员资质符合要求；医院管理较规范，严格执行诊疗技术规范，医院感染控制和监测符合规定要求，年度内未发生重大医疗差错和医疗事故。但部分单位仍存在一些问题，医疗质量管理体系不完善、医院感染管理及病例书写不规范等，具体问题已进行现场反馈。校验合格的医疗机构存在的具体问题：
漯河三五一五职工医院：分级护理制度落实不准确；患者心电监护的护理记录无检测结果，无病情记录；无非手触式流动水洗手设施，治疗室手池不清洁；病案首页不规范，非新版；抢救室未配备除颤仪、负压吸引器；三基医师查房制度落实不到位；病程记录不能如实反映病情变化，三级医师查房记录有代本人签字可能；医疗废物消毒登记表不规范；不能开展传染病网络直报工作；无科室指引牌；2名医护人员不熟悉医疗护理核心制度；岗位职责落实不到位；责任体系建立不全；没有制订医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；2名工作人员未佩戴胸牌上岗；部分现金坐支；高危药品无警示标识。
漯河慈善精神病医院：病案首页不规范；病程记录书写简单，不能反映患者病情变化及治疗过程；医疗质量管理制度落实不到位，医疗质量管理活动无记录；“三基”培训有计划无落实记录；未设置规范的抢救室，缺失必要的抢救设施；无质控（护理）标准及质控记录；感染管理无培训证或进修学习证明；手卫生设施为手触式；抢救物品及药品管理应加强，未按规定管理；没有副高以上职称的医师，没有中级以上职称的护师；不能开展传染病网络直报工作；未建立责任体系，岗位职能制度不全，会议资料不全；医护人员的医疗护理核心未熟练掌握；无诊疗规范、疗效评估制度；无“意外情况履行书面知情同意”的规定及流程；处方开具不规范；现金坐支；没有设备使用及维修记录；无制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制定。
召陵妇女儿童医院：中西医结合科有注册人员、无科室标识；两名医护人员未熟练掌握医疗护理核心制度；无会议记录资料；无中级以上职称护理人员，护床比<0.4：1；手卫生（洗手、消毒）设施不达标；治疗室、处置室未分区；护理质控不达标；使用旧版病案首页；内科住院病历记录复制雷同率较高；未建立本机构第一类医疗技术目录；抢救室未配备除颤仪、负压吸引器；易混淆药品无标示；坐支现金。
漯河股骨头专科医院：护理人员的技术档案与实际人员不符合；复方氨林巴比妥过期，急救药品完好率未达100%；换药室、病房环境杂乱，基础护理不到位；部分现金坐支；白条入账；在院病人病历除入院录有首次病程记录外，无其它后续病程记录；实际开设中医临床科室不足3个；1名医护人员对核心制度不熟悉；院内各项制度不全；1名护理人员证件正在变更。
召陵广济精神病医院：部分病历入院记录、病程记录书写不及时，未书写阶段小结；未建立本机构第一类医疗技术目录；医患沟通制度落实不到位；未设置规范的抢救室；护理、医院感染管理相关制度与本医院实际不符；过氧化氢过期；治疗室物品放置较乱，未分类存放；病区药品氨溴索东莨菪碱注射液2017年11月失效；易混淆药品（多规）无明显标识；未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；检验室未分区；财务坐支；2名护理人员对医疗护理核心制度不熟悉；责任体系建立不全，岗位职能制定不全；未实施事宜的住院医疗保护措施及流程；无住院患者使用隔离的流程；科室设置标识不清楚，无指引牌；传染病无登记报告转诊制度及流程，未执行预检分诊制度，不能开展传染病网络直报工作；有卫生死角；医疗废物暂存处及科室医疗废物管理不规范，医疗废物收集、交接台账不规范，制定缺失。
召陵仁济医院：一级护理、告病危患者，仅有不完整首次病程记录，余病程记录皆不可查询；入院患者应用阿莫西林克拉维酸钾静滴，未见皮试记录；运行病历排列顺序紊乱；分级护理标准落实不到位；护理文书书写不规范，患者心电监护记录不准确，内容简单；医院感染及护理相关制度不完善；个别处方用药与临床诊断不符；无指证使用抗菌药物；存在部分现金坐支；有白条入账；医疗废物暂存处未远离医疗区及人员活动区；不能开展传染病网络直报工作；1名护理人员对核心制度不熟悉；院内岗位职能制定不全；放射人员没有合格证。
召陵双新医院：没有制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；未参加全市临床检验室间质量评价；科室标识不清楚，抢救室设置不规范；无登记报告转诊制度和流程，不能开展传染病网络直报工作；2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉；院内职能部门专（兼）职人员制度未健全；高危药品无警示标识；个别处方开具不规范，如缺临床诊断、用法用量；病程记录部分不及时，粘贴复制现象较多、雷同较多；抢救室未单独设置和换药室在一起，无监护仪；未制定本机构医疗技术准入管理制度；部分护理规章制度，感染管理制度与本院实际不符；病区药品管理不规范，存放混乱；医院感染管理人员无专业岗位培训合格证；换药室无菌缸、换药器械无消毒灭菌标识，无菌物品与非无菌物品存放混乱。
召陵湘江医院：不能开展传染病网络直报工作；会议资料不完善；1名护理人员对核心制度不熟悉；病案首页不规范；病程记录简单重复，不能正确反映患者病情变化，三级医师查房制度落实不到位（妇科、外科住院病历无上级医师查房）；抢救室未配备负压吸引器；未建立符合国家规定的本机构第一类医疗技术目录；住院病人首次护理评估不正确；妇产科的人流、引产部分患者手术通知单无传染病检测结果。
召陵赵凤台颈肩腰腿痛医院：病历书写不规范;无长期医嘱单，住院日期长，仅入院时沟通一次，内容简单，沟通不到位；医技管理：没按设置摆放物品，不规范；护理文书书写不规范；1名医护人员对核心制度不熟悉；院内各项制度不全；现场查验仅有2个中医一级科室；化验室缺乏检验设备，仅有一名检验师，布局不合理；缺乏必要的急救设备；病房缺少空气消毒设备；放射科未经批准，无放射诊疗许可证，房间内未做射线评估；超范围执业；财务账目未见原始凭证，有科目记账错误；一日清单有总汇单，未见一日清单。
邓襄镇卫生院：2名医护人员未佩戴胸牌上岗；未指定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；消毒供应科人员未取得上岗培训合格证；精二及毒性药品没按要求进行管理，无高危药品警示牌；医废收集袋不规范；损伤性医废收集容器不规范；医院感染管理与医废相关制度不完善；医疗护理核心制度掌握不熟练；科室标识不清楚。
老窝镇卫生院：科室内所有医疗会议资料不完善（缺少通知、内容、小结）；2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉；废物分类混乱，医疗废物与生活垃圾混放，感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放；治疗准备室手卫生设施不符合规范，未使用非接触性流动水龙头，无洗手液，无干手设施；消毒供应交接记录不详细；没有制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，无检查登记本、设备使用及维修记录、质量控制记录本；1名工作人员未佩戴胸牌；精二药品没有专柜加锁，没有专用处方；缺门诊病历；住院病历书写不规范；抢救室内无除颤仪。
青年镇卫生院：2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉；精麻药品处方不合格，前记漏项，临床诊断不明确，正文部分只要用法无用量，电脑、账本、实物不对照，回收后的麻醉药品不能再卖；高危药品无高危药品标识；医疗文书书写不规范，病程记录过于简单；抢救室缺少抢救设备（除颤仪、吸引器等）；未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；记账凭证：制作有些不显示所附单据张数；所附明细单据不明确；医疗废物管理不规范：医疗废物收集袋不规范，医疗废物分类混乱，医废无标识，无称重，登记缺项，记录不详细；护理文书书写不规范，有涂改；消毒供应记录不详细；用肥皂代替洗手液洗手；院感兼职人员无培训证。
万金镇卫生院：病例书写格式太固定化，规范医学术语方面需改进；5名医护人员未佩戴胸牌上岗；大型设备工作人员现场不能出示大型设配上岗培训合格证；未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；麻醉药品未按有关规定管理，高危药品无警示牌；组织制度不健全；医疗护理核心制度掌握不熟练；岗位职责落实不到位；医废缺上墙制度，无医废收集、交接台账，工作人员对医废管理制度、职责不清楚；医废收集袋不规范；院感及医废相关制度不完善；院感兼职人员无培训合格证。
召陵镇卫生院：所有会议资料不完善；1名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉；责任体系未全部建立；科室标识不清楚；抢救室内设备不齐全：缺少洗胃机、负压吸引器；首次护理记录单个别有缺项；治疗室物品未分类摆放；凭记管理不规范；医疗收费标准不规范；《医疗机构执业许可证》未批“五官科”（此科室属于召陵区中医院）；药房空间狭小，品种多，色标管理不清晰；处方诊断不合理；精二类药品、高危药品单独存放、专柜，要有交接班制度。
后谢乡卫生院：科室标识不清楚（病案室）；医疗护理人员核心制度掌握不熟练；无感染专业岗位培训证或进修学习证明；未用医用洗手液；无护理文书书写规范；“以病人为中心”的临床护理服务，基础护理、专科护理不到位；个别麻醉处方书写不规范；医疗文书书写太格式化，欠规范、真实性表达。
姬石镇卫生院：抢救室无除颤仪；一份住院病历医患沟通记录不完善；色标管理不清晰；处方诊断不正确；近期药品标示没有；工作制度不健全；医疗护理人员核心制度掌握不熟练；无感染管理专兼职人员培训合格证或进修学习经历；治疗室存在有过期药品，无干手设施；治疗室分区不明确，物品摆放太乱，治疗用品有污迹；医疗废物分类不规范；科室未进行质量控制工作；体温单有空项；护理记录单未客观记录患者病情；凭证管理不规范；服务价格不规范；《医疗机构执业许可证》没有批五官科，姬石镇卫生院开设有五官科；2名医护人员未佩戴胸牌上岗；未制定设备保管、使用、保养定期维修制度。
三、未通过校验的医疗机构及存在问题
漯河中西医结合肛肠医院：财务人员配备不齐，账目登记不清晰，借贷有错误，记账、审核、总账为同一人，无法区分职责；各项原始凭证未见直属领导审核，有白条入账；总账不完善，未见明细账；收支、工资、药品购进等均现金结算，存在大量现金在库；中药饮片处方比例占门诊处方总数较低；中药收入占药品收入及中药饮片收入占中药收入比例较低；中药饮片存放不规范；处方书写不规范（西药、中药开具一张处方）；中医药人员占比不够；检验科设置不合理；现场未见传染病报告卡、登记本；紫外线消毒记录有造假；护理工作制度和护理人员岗位职责不全；无护理人员技术档案；护理文书书写不规范；抢救药品过期；无供应室合格证，未见协议；无菌包过期（2017年8月7日到期）；重点部门布局不合理；各项工作制度不健全，无死亡讨论制度、三级医师查房交接班本、出院登记本；无住院医师的岗位职责及主治医师岗位职责；无操作规范；门诊病例简单，住院病例格式、内容均不规范；无上级医师查房、无病例质控制度；中医诊疗不规范，病历中无用药依据；医技科室设置不合理，管理不规范；医技无各种登记本、无防护设备；现场查验开放床位达不到20张，病房无空气消毒设备；现场查验中医一级科室仅有中医内科、中西医结合科；无独立药房；无X光室；经查验护士仅有2人在院执业，医生仅有一人在岗；无放射人员、检验科仅有一名检验士；抢救室无除颤仪、心电监护、抢救车等抢救设备，外科治疗室无抢救柜，无抢救设备，化验设备达不到术前检验要求，检验科设备不合理；2名医务人员不熟悉医疗护理核心制度；医疗、护理、医技、药剂、后勤操作规范不健全；院内各项工作制度不健全。
四、整改要求
各医疗机构要对校验中发现的问题进行认真整改，持续改进医疗质量，提高医院技术水平和服务能力。要牢固树立依法执业的理念，加强医院自身管理，从硬件设施、人员资质、技术准入到就医流程、诊疗活动等严格执行有关法律法规和规章制度；要牢固树立质量至上理念，严格落实医疗管理核心制度，确保医疗质量和医疗安全，保障医疗安全。
对此次暂缓校验限期整改的医疗机构，要求限期3个月进行整改，整改期满后提出书面申请，我委将再次组织人员现场校验，如整改不力，将由我委及卫生监督所进行依法处理。
所有单位要在校验后15天内写出具体整改报告，纸质版应加盖单位公章送到区卫计委医政医管股（209房间），电子版发送到slqywg@126邮箱。
2018年10月11日
