召陵区卫计委关于对2018年乡镇卫生院及民营医院年度校验情况的通报


日期: 2018-10-18 来源: 点击:




 
 
 召陵区卫计委关于对2018年乡镇卫生院
及民营医院年度校验情况的
通报
各相关医疗机构:
为进一步加强我区医疗卫生机构监督管理,规范医疗执业行为,保障医疗服务质量和医疗安全。依据《医疗机构管理条例》及《召陵区卫计委关于对一级医疗机构年度校验工作的通知》(召卫计【2018】105号)文件要求,2018年8月6日-16日及2018年10月10日经我委医政医管股组织安排,分两次由医政医管股、卫生监督所、漯河市第六人民医院、召陵区人民医院有关专家组成现场校验小组,对前期提交校验的17家单位进行现场校验,现将现场校验情况通报如下:
一、受检机构(共17家)
     召陵妇女儿童医院、召陵湘江医院、召陵仁济医院、漯河股骨头医院、漯河三五一五职工医院、召陵广济精神病医院、漯河慈善精神病医院、召陵双新医院、召陵赵凤台颈肩腰腿痛医院、漯河中西医结合肛肠医院、召陵镇卫生院、邓襄镇卫生院、万金镇卫生院、青年镇卫生院、老窝镇卫生院、姬石镇卫生院、后谢乡卫生院。
二、总体情况
大部分医疗机构医院建设基本符合设置标准,科室及人员配置基本符合要求,医疗机构各项工作制度及岗位职责齐全,能够按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展执业活动,人员资质符合要求;医院管理较规范,严格执行诊疗技术规范,医院感染控制和监测符合规定要求,年度内未发生重大医疗差错和医疗事故。但部分单位仍存在一些问题,医疗质量管理体系不完善、医院感染管理及病例书写不规范等,具体问题已进行现场反馈。校验合格的医疗机构存在的具体问题:
漯河三五一五职工医院分级护理制度落实不准确;患者心电监护的护理记录无检测结果,无病情记录;无非手触式流动水洗手设施,治疗室手池不清洁;病案首页不规范,非新版;抢救室未配备除颤仪、负压吸引器;三基医师查房制度落实不到位;病程记录不能如实反映病情变化,三级医师查房记录有代本人签字可能;医疗废物消毒登记表不规范;不能开展传染病网络直报工作;无科室指引牌;2名医护人员不熟悉医疗护理核心制度;岗位职责落实不到位;责任体系建立不全;没有制订医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;2名工作人员未佩戴胸牌上岗;部分现金坐支;高危药品无警示标识。
漯河慈善精神病医院病案首页不规范;病程记录书写简单,不能反映患者病情变化及治疗过程;医疗质量管理制度落实不到位,医疗质量管理活动无记录;“三基”培训有计划无落实记录;未设置规范的抢救室,缺失必要的抢救设施;无质控(护理)标准及质控记录;感染管理无培训证或进修学习证明;手卫生设施为手触式;抢救物品及药品管理应加强,未按规定管理;没有副高以上职称的医师,没有中级以上职称的护师;不能开展传染病网络直报工作;未建立责任体系,岗位职能制度不全,会议资料不全;医护人员的医疗护理核心未熟练掌握;无诊疗规范、疗效评估制度;无“意外情况履行书面知情同意”的规定及流程;处方开具不规范;现金坐支;没有设备使用及维修记录;无制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制定。
召陵妇女儿童医院中西医结合科有注册人员、无科室标识;两名医护人员未熟练掌握医疗护理核心制度;无会议记录资料;无中级以上职称护理人员,护床比<0.4:1;手卫生(洗手、消毒)设施不达标;治疗室、处置室未分区;护理质控不达标;使用旧版病案首页;内科住院病历记录复制雷同率较高;未建立本机构第一类医疗技术目录;抢救室未配备除颤仪、负压吸引器;易混淆药品无标示;坐支现金。
漯河股骨头专科医院护理人员的技术档案与实际人员不符合;复方氨林巴比妥过期,急救药品完好率未达100%;换药室、病房环境杂乱,基础护理不到位;部分现金坐支;白条入账;在院病人病历除入院录有首次病程记录外,无其它后续病程记录;实际开设中医临床科室不足3个;1名医护人员对核心制度不熟悉;院内各项制度不全;1名护理人员证件正在变更。
召陵广济精神病医院部分病历入院记录、病程记录书写不及时,未书写阶段小结;未建立本机构第一类医疗技术目录;医患沟通制度落实不到位;未设置规范的抢救室;护理、医院感染管理相关制度与本医院实际不符;过氧化氢过期;治疗室物品放置较乱,未分类存放;病区药品氨溴索东莨菪碱注射液2017年11月失效;易混淆药品(多规)无明显标识;未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;检验室未分区;财务坐支;2名护理人员对医疗护理核心制度不熟悉;责任体系建立不全,岗位职能制定不全;未实施事宜的住院医疗保护措施及流程;无住院患者使用隔离的流程;科室设置标识不清楚,无指引牌;传染病无登记报告转诊制度及流程,未执行预检分诊制度,不能开展传染病网络直报工作;有卫生死角;医疗废物暂存处及科室医疗废物管理不规范,医疗废物收集、交接台账不规范,制定缺失。
召陵仁济医院一级护理、告病危患者,仅有不完整首次病程记录,余病程记录皆不可查询;入院患者应用阿莫西林克拉维酸钾静滴,未见皮试记录;运行病历排列顺序紊乱;分级护理标准落实不到位;护理文书书写不规范,患者心电监护记录不准确,内容简单;医院感染及护理相关制度不完善;个别处方用药与临床诊断不符;无指证使用抗菌药物;存在部分现金坐支;有白条入账;医疗废物暂存处未远离医疗区及人员活动区;不能开展传染病网络直报工作;1名护理人员对核心制度不熟悉;院内岗位职能制定不全;放射人员没有合格证。
召陵双新医院没有制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;未参加全市临床检验室间质量评价;科室标识不清楚,抢救室设置不规范;无登记报告转诊制度和流程,不能开展传染病网络直报工作;2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉;院内职能部门专(兼)职人员制度未健全;高危药品无警示标识个别处方开具不规范,如缺临床诊断、用法用量病程记录部分不及时,粘贴复制现象较多、雷同较多抢救室未单独设置和换药室在一起,无监护仪未制定本机构医疗技术准入管理制度部分护理规章制度,感染管理制度与本院实际不符病区药品管理不规范,存放混乱医院感染管理人员无专业岗位培训合格证换药室无菌缸、换药器械无消毒灭菌标识,无菌物品与非无菌物品存放混乱。
召陵湘江医院:不能开展传染病网络直报工作;会议资料不完善;1名护理人员对核心制度不熟悉;病案首页不规范;病程记录简单重复,不能正确反映患者病情变化,三级医师查房制度落实不到位(妇科、外科住院病历无上级医师查房);抢救室未配备负压吸引器;未建立符合国家规定的本机构第一类医疗技术目录;住院病人首次护理评估不正确;妇产科的人流、引产部分患者手术通知单无传染病检测结果。
召陵赵凤台颈肩腰腿痛医院:病历书写不规范;无长期医嘱单,住院日期长,仅入院时沟通一次,内容简单,沟通不到位;医技管理:没按设置摆放物品,不规范;护理文书书写不规范;1名医护人员对核心制度不熟悉;院内各项制度不全;现场查验仅有2个中医一级科室;化验室缺乏检验设备,仅有一名检验师,布局不合理;缺乏必要的急救设备;病房缺少空气消毒设备;放射科未经批准,无放射诊疗许可证,房间内未做射线评估;超范围执业;财务账目未见原始凭证,有科目记账错误;一日清单有总汇单,未见一日清单。
邓襄镇卫生院:2名医护人员未佩戴胸牌上岗;未指定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;消毒供应科人员未取得上岗培训合格证;精二及毒性药品没按要求进行管理,无高危药品警示牌;医废收集袋不规范;损伤性医废收集容器不规范;医院感染管理与医废相关制度不完善;医疗护理核心制度掌握不熟练;科室标识不清楚。
老窝镇卫生院科室内所有医疗会议资料不完善(缺少通知、内容、小结);2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉;废物分类混乱,医疗废物与生活垃圾混放,感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放;治疗准备室手卫生设施不符合规范,未使用非接触性流动水龙头,无洗手液,无干手设施;消毒供应交接记录不详细;没有制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度,无检查登记本、设备使用及维修记录、质量控制记录本;1名工作人员未佩戴胸牌;精二药品没有专柜加锁,没有专用处方;缺门诊病历;住院病历书写不规范;抢救室内无除颤仪。
青年镇卫生院:2名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉;精麻药品处方不合格,前记漏项,临床诊断不明确,正文部分只要用法无用量,电脑、账本、实物不对照,回收后的麻醉药品不能再卖;高危药品无高危药品标识;医疗文书书写不规范,病程记录过于简单;抢救室缺少抢救设备(除颤仪、吸引器等);未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;记账凭证:制作有些不显示所附单据张数;所附明细单据不明确;医疗废物管理不规范:医疗废物收集袋不规范,医疗废物分类混乱,医废无标识,无称重,登记缺项,记录不详细;护理文书书写不规范,有涂改;消毒供应记录不详细;用肥皂代替洗手液洗手;院感兼职人员无培训证。
万金镇卫生院:病例书写格式太固定化,规范医学术语方面需改进;5名医护人员未佩戴胸牌上岗;大型设备工作人员现场不能出示大型设配上岗培训合格证;未制定医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度;麻醉药品未按有关规定管理,高危药品无警示牌;组织制度不健全;医疗护理核心制度掌握不熟练;岗位职责落实不到位;医废缺上墙制度,无医废收集、交接台账,工作人员对医废管理制度、职责不清楚;医废收集袋不规范;院感及医废相关制度不完善;院感兼职人员无培训合格证。
召陵镇卫生院:所有会议资料不完善;1名医护人员对医疗护理核心制度不熟悉;责任体系未全部建立科室标识不清楚抢救室内设备不齐全:缺少洗胃机、负压吸引器首次护理记录单个别有缺项治疗室物品未分类摆放凭记管理不规范医疗收费标准不规范《医疗机构执业许可证》未批“五官科”(此科室属于召陵区中医院)药房空间狭小,品种多,色标管理不清晰处方诊断不合理;精二类药品、高危药品单独存放、专柜,要有交接班制度。
后谢乡卫生院:科室标识不清楚(病案室);医疗护理人员核心制度掌握不熟练;无感染专业岗位培训证或进修学习证明;未用医用洗手液;无护理文书书写规范;“以病人为中心”的临床护理服务,基础护理、专科护理不到位;个别麻醉处方书写不规范;医疗文书书写太格式化,欠规范、真实性表达。
姬石镇卫生院:抢救室无除颤仪;一份住院病历医患沟通记录不完善;色标管理不清晰;处方诊断不正确;近期药品标示没有;工作制度不健全;医疗护理人员核心制度掌握不熟练;无感染管理专兼职人员培训合格证或进修学习经历;治疗室存在有过期药品,无干手设施;治疗室分区不明确,物品摆放太乱,治疗用品有污迹;医疗废物分类不规范;科室未进行质量控制工作;体温单有空项;护理记录单未客观记录患者病情;凭证管理不规范;服务价格不规范;《医疗机构执业许可证》没有批五官科,姬石镇卫生院开设有五官科;2名医护人员未佩戴胸牌上岗;未制定设备保管、使用、保养定期维修制度。
三、未通过校验的医疗机构及存在问题
漯河中西医结合肛肠医院:财务人员配备不齐,账目登记不清晰,借贷有错误,记账、审核、总账为同一人,无法区分职责;各项原始凭证未见直属领导审核,有白条入账;总账不完善,未见明细账;收支、工资、药品购进等均现金结算,存在大量现金在库;中药饮片处方比例占门诊处方总数较低;中药收入占药品收入及中药饮片收入占中药收入比例较低;中药饮片存放不规范;处方书写不规范(西药、中药开具一张处方);中医药人员占比不够;检验科设置不合理;现场未见传染病报告卡、登记本;紫外线消毒记录有造假;护理工作制度和护理人员岗位职责不全;无护理人员技术档案;护理文书书写不规范;抢救药品过期;无供应室合格证,未见协议;无菌包过期(2017年8月7日到期);重点部门布局不合理;各项工作制度不健全,无死亡讨论制度、三级医师查房交接班本、出院登记本;无住院医师的岗位职责及主治医师岗位职责;无操作规范;门诊病例简单,住院病例格式、内容均不规范;无上级医师查房、无病例质控制度;中医诊疗不规范,病历中无用药依据;医技科室设置不合理,管理不规范;医技无各种登记本、无防护设备;现场查验开放床位达不到20张,病房无空气消毒设备;现场查验中医一级科室仅有中医内科、中西医结合科;无独立药房;无X光室;经查验护士仅有2人在院执业,医生仅有一人在岗;无放射人员、检验科仅有一名检验士;抢救室无除颤仪、心电监护、抢救车等抢救设备,外科治疗室无抢救柜,无抢救设备,化验设备达不到术前检验要求,检验科设备不合理;2名医务人员不熟悉医疗护理核心制度;医疗、护理、医技、药剂、后勤操作规范不健全;院内各项工作制度不健全。
四、整改要求
各医疗机构要对校验中发现的问题进行认真整改,持续改进医疗质量,提高医院技术水平和服务能力。要牢固树立依法执业的理念,加强医院自身管理,从硬件设施、人员资质、技术准入到就医流程、诊疗活动等严格执行有关法律法规和规章制度;要牢固树立质量至上理念,严格落实医疗管理核心制度,确保医疗质量和医疗安全,保障医疗安全。
对此次暂缓校验限期整改的医疗机构,要求限期3个月进行整改,整改期满后提出书面申请,我委将再次组织人员现场校验,如整改不力,将由我委及卫生监督所进行依法处理。
所有单位要在校验后15天内写出具体整改报告,纸质版应加盖单位公章送到区卫计委医政医管股(209房间),电子版发送到slqywg@126邮箱。
                                                                                                 2018年10月11日
 
 




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